Zapestje in poškodbe

Zapestje je zapleten sklop kosti, vezivnih vpetij in sklepov. Skupaj z dlančnicami zapestje sestavlja petnajst kosti med katerimi je petinštirideset sklepnih površin. Posamezni sklepi so med seboj le malo gibljivi, kot sestavljeno sklepno enoto, pa zapestje odlikuje izredna tridimenzionalna gibljivost. Možna je gibljivost v šestih različnih smereh okrog treh različnih osi. Ob poškodbah lahko pride do zloma zapestnih kosti ali do poškodbe zapestnih vezi, kar poruši stabilnost zapestja, ki je pogoj za normalno, močno in nebolečo funkcijo roke.

Poškodbe zapestja so pogoste v vseh starostnih skupinah. Med njimi je največ zlomov distalnega dala radiusa (koželjnice), ki je najpogostejši zlom nasploh. Način zdravljenja prilagodimo ne samo tipu zloma, temveč tudi pacientovim potrebam, cilj pa je čim boljši funkcionalni rezultat in neboleča roka.

Ob hujšem padcu in bolečino v zapestju ter morebitnimi znaki znotrajsklepnega izliva, je potrebno diagnostiko nadaljevati s standardnimi rentgenskimi posnetki. Klub negativnemu rentgenološkemu izvidu je potrebno rentgenološko diagnostiko ponoviti čez dva tedna, da tako izključimo zlom čolnička, ki je najpogosteje zlomljena zapestna kost. Tudi sum na izpah v zapestju zahteva rentgenološko diagnostiko, saj taka poškodba zahteva urgentno obravnavo.

Anatomsko zapestje sestavljata na proksimalnem koncu 1-distalni radius (koželjnica) in 2-ulna (podlahtnica), ki sta povezana med seboj v distalnem radioulnarnem sklepu. Distalno je osem zapestnih koščic, ki so razporejene v dve vrsti. V bližnji  vrsti si sledijo  z radialne strani A-scaphoid (čolniček), B-lunatum (lunica) in C-triquetrum (trivogelnica). D-Pisiforme (grašek), ki anatomsko spada v prvo vrsto, je sezamoidna kost in za delovanje zapestja ni pomemben. V drugi vrsti si iz iste smeri sledijo E-trapezium (velika mnogovogelnica), F-trapezoid (mala mnogovogelnica), G-capitatum (glavatica) in H-hamatom (kaveljnica). Oblike skepov so take, da brez vezivnega vpetja ne bi niti stale zložene druga ob drugo.

Vezi zapestja delimo na znotrajsklepne in ovojnične. Kosti prve vrste povezujejo med seboj znotrajsklepne vezi, ki obenem z gibanjem omogočajo stalno učvrstitev koščic med seboj. Ovojnične vezi učvrščujejo obe vrsti zapestnih kosti med seboj in na kosti distalnega podlakta. Vezi ne potekajo vzdolžno kot smer delovanja sile, pač pa poševno v obliki črke »V«. Na volarni (dlan) strani imamo dva sklopa take vrste. Proksimalno »V« vez, ki vpenja lunatum med radius in triangularni fibrokartilaginozni kompleks. Ta vez preprečuje volarno drsenje lunatuma. Druga pa je distalna »V« vez, ki poteka od stiloida radiusa, preko scaphoida na triquetrum (slika 1). Na dorzalni strani imamo močno strukturo, ki veže lunatum na radius proksimalno in na ulnarni kompleks medialno (dorzalni »V«) (slika 2). V predelu distalnega radioulnarnega sklepa, kjer poteka večina rotacije zapestja okrog vzdolžne osi je pomemben triangularni fibrokartilaginozni kompleks. Sestoji iz prstanaste vezi (anularni ligament), sklepnega diskusa (homolognega meniskusa) in ulnarne kolateralne vezi (UCL). Njegova vloga je povezava med distalnim radiusom in ulno, UCL pa veže lunatum, triquetrum in bazo pete metakarpale na ulno in s tem oblikuje ulnarni kot zapestja.

Poškodbe zapestja delimo na zvine, zlome in izpahe ter na kombinacije teh poškodb. Glede na starostno obdobje so poškodbe zapestja različne. Pri enako zahtevnem padcu si bo otrok zlomil koželjnico pod periostom (pokostnico), mlajši moški verjetno le zvil zapestje, starejša ženska pa grdo zlomila koželjnico, s premaknitvijo in zdrobitvijo odlomkov.

Najpogostejše poškodbe so: zvin zapestja, osamljene poškodbe vezi zapestja, zlomi koželjnice brez premika, zlomi koželjnice z zdrobitvijo metafize, zlomi zapestnih koščic. Zlom koželjnice je najpogostejši zlom kosti človeške vrste, zato ga poglejmo malce bolj podrobno:

ZLOM DISTALNEGA DELA KOŽELJNICE

Da gre za zlom in ne za izpah zapestja, kot je menil Hipokrat, je ugotovil Abraham Colles leta 1814 in ga po njem imenujemo Collesov zlom.

Mehanizem poškodbe je običajno padec na iztegnjeno, pronirano roko, pri tem pa je zapestje obremenjeno v iztegnjenem položaju, med 40 in 90 stopinjami. Če je upogib večji, se zlomi scaphoid (čolniček) ali izpahne zapestje (glej spodnjo sliko 1).

Anamneza padca, pri katerem se je poškodovani lovil na roko, zlasti padec z višine ali ob športni aktivnosti, padec vznak, pri starejših pa že nedolžen padec v isti ravnini, mora zdravniku vzbuditi sum na poškodbo zapestja. Klinični pregled navadno zadostuje za potrditev ali opravičen sum, da gre za zlom distalnega dela koželjnice. Prisotna je oteklina, bolečina na pritisk in ob gibanju, zmanjšana moč roke ali omejena gibljivost. Pri dislociranem zlomu je prisotno tipično viličasto razobličenje (slika 2). Zelo diskreten znak je tudi bolečina ob iztegu palca, saj dolga kita, iztegovalka palca poteka ob značilni grči na iztezalni strani koželjnice (Listrov tuberkel), ta pa je ob najpogostejših zlomih koželjnice nalomljen. Če glede na anamnezo in klinični pregled sumijo, da je poškodba hujša, morajo opraviti vsaj dva rentgenograma zapestja.

Pri odločitvi o načinu zdravljenja je osnovno vodilo končni funkcionalni rezultat. Pri tem je pomembno poznavanje poškodovanca, njegove potrebe in pričakovanja. To pomeni, da bo način zdravljenja pri mladem ali aktivnem poškodovancu z močno kostnino precej drugačen, kot pri starostniku z osteoporozo, ki ni polno aktiven. Pri prvem bodo na vsak način poskušali doseči anatomski položaj sklepa, metafize in vezi, pri starostniku pa bodo stremeli k takemu načinu zdravljenja, ki bo čim bolj povrnil zadovoljivo funkcijo roke.

Če gre za zlom koželjnice brez razmika, ali za manjši razmik pri starostnikih zapestje zamavčijo za štiri do šest tednov. Običajno imobilizirajo zapestje od glavic dlančnic do komolca (radius mavec). Komolec imobilizirajo le, če sta poškodovani obe kosti podlakta, ali vezivna povezava med distalno koželjnico in ulno. Zapestje je pravilno imobilizirano v nevtralnem ali rahlo iztegnjenem položaju, mavec pa ne sme ovirati gibanja prstov.

Zlom koželjnice z večjim premikom naravnajo v splošni anesteziji. Po naravnavi zapestje zamavčijo.

Če gre za nestabilen obsklepni zlom pa mavec ne zadrži naravnave. Pri takih zlomih, po naravnavi s pomočjo rentgenskega aparata preko kože zavrtajo skozi oba glavna odlomka tri Kirschnerjeve igle, ki v treh ravninah elastično zadržijo odlomke med seboj (slika spodaj). Dodatno roko zaščitijo z radius mavcem, ki ga običajno zaradi možnega otekanja vzdolžno prerežejo. Igle skupaj z mavcem odstranijo po štirih do šestih tednih.

Zlome, ki so večkosovni in segajo v sklep praviloma zdravijo operativno. Zlom učvrstijo s ploščico in vijaki. Danes uporabljajo ploščice, ki so že anatomsko oblikovane. Tako oskrbljen zlom je gibalno stabilen in omogoča zgodnjo razgibavanje zapestja in roke.

ZLOMI ZAPESTNIH KOSTI

Med zlomi zapestnih kosti je najpogostejši zlom čolnička (scaphoida), sledi pa mu zlom trivogelnice (triquetruma). Zlomi ostalih zapestnih kosti so redki.

Celjenje zlomov čolmička je kot pri drugih kosteh odvisno od prekrvljenosti njihovih odlomkov. Prav zaradi anatomskih značilnosti položaja ožilja, pa je celjenje teh zlomov lahko težavno. Žile, ki oskrbujejo čolniček so v njegovem distalnem delu. Proksimalni del je slabše prekrvljen in celjenje bolj proksimalnih zlomov je daljše, verjetnost nezaraščanja pa večja.
Zdravljenje zlomov čolnička je odvisno od mesta, oblike in stabilnosti zloma. Konservativno zdravijo prečne zlome, ki so brez premika in stabilni. Zapestje imobilizirajo z dokomolčnim mavcem. Mavec odstranijo po šestih tednih. Operacijsko zdravijo primarno vse zlome proksimalne tretjine in vse dislocirane zlome. Po operaciji zapestje imobilizirajo z mavcem.

Zlom trivogelnice (triquetruma) je redkejši, kot zlom čolnička, mehanizem poškodbe pa je podoben. Redko gre za zlom telesa trivogelnice, pogosti pa so odkruški na dorzalni strani ob narastišču dorzalnega »V« ligamenta. To se kaže z največjo bolečino nad trivogelnico ob palpaciji in radialni deviaciji. Za zdravljenje zadostuje radius mavec za šest tednov.

POŠKODBE VEZI ZAPESTJA

Osamljene poškodbe zapestnih vezi so značilne za mlajše življenjsko obdobje in so redke, med tem ko kombinirane poškodbe tako kostnine kot vezi enakomerno prizadanejo ljudi vseh starosti. Gre lahko za poškodbo izvensklepnih in/ali znotrajsklepnih vezi. Poškodbe zapestnih vezi so lahko posledica ene poškodbe, ali pa posledica več manjših, ponavljajočih poškodb. Veliko takih poškodb je v akutni fazi spregledanih, kar je lahko posledica dodatnih “bolj pomembnih” poškodb, ali poškodb v neposredni bližini zapestja (npr. zlom distalne koželjnice). Zato je pri poškodbah roke, povzročenih z visoko energijo, pri odčitavanju rentgenogramov potrebno usmeriti pozornost poleg kosti tudi na normalna razmerja med zapestnimi koščicami.

Uspeh zdravljenja je predvsem odvisen od časa, ki je minil od poškodbe do zdravljenja. Znotrajsklepni zlomi in raztrganine vezi se zaraščajo le, če so stabilno učvrščeni. Odlašanje pri prepoznavi in zdravljenju takih poškodb je usodno, saj rekonstrukcije vezi več kot šest tednov po poškodbi ne dajo zadovoljivih uspehov.

IZPAHI V ZAPESTJU

Izpahi zapestja brez zloma zapestnih kosti so zelo redki in se često spregledajo. Najpogostejši je izpah lunice, ki se premakne volarno in je posledica padca na roko z iztegnjenim zapestjem (slika spodaj). Ob pregledu je prisotna lokalna bolečina.

V spodnjem priročniku si lahko preberete vse o programu rehabilitacije po zlomu zapestja ali roke (koželjnice ali podlahtnice) (klik na sliko vas pripelje do priročnika).

OGLEJTE SI TUDI:

Skočni sklep in poškodbe Slaba telesna drža – preventivni in kurativni ukrepi Rehabilitacija po poškodbi Postopki zdravljenja poškodb