Koleno in poškodbe

V začetku prispevka se bom poglobil v anatomijo kolenskega sklepa, nadaljeval z najpogostejšimi poškodbami in sindromi, ob zaključku pa bodo predstavljeni rehabilitacijski programi.

anatomija

Koleno je največji sklep v telesu. Sklep je po mehaniki kombiniran, tečajast in čepast s prečno in vzdolžno ležečima osema. Je zveza med stegnenico, zgornjo površino golenice in pogačico. Zaradi neskladnosti sklepnih površin sta med stegnenico in golenico vložena dva vezivno hrustančna vložka – meniskusa (meniscus lateralis et medialis). Medialni meniskus ima obliko odprtega C in je manj gibljiv od lateralnega. Oba meniskusa sta pritrjena na zgornjo sklepno površino golenice (facies articularis superior tibiae) ob interkondilarni eminenci.

Sklep ojačujeta notranja in zunanja obstranska vez, sprednja in zadnja križna vez ter kita štiriglave stegenske mišice (lig. patellae).

Sklepna ovojnica kolenskega sklepa je široka, ohlapna, stegnenična epikondila sta zunaj nje. Fibrozni sloj ovojnice pravzaprav nima lastnih niti, temveč jih dobi od vezi, ki jo krepijo. Sklepno ovojnico lahko razdelimo na medialni, lateralni in posteriorni del. Medialni in lateralni del pa posebej še na anteriorni, intermedialni in posteriorni del.

 MIŠICE, KI SODELUJEJO PRI GIBANJU 

Koleno je osrednji sklep spodnje okončine, v katerem sta najpomembnejša giba upogib (fleksija) in iztezanje (ekstenzija), rotacija pa le, kadar je sklep delno upognjen in sta obstranski vezi sproščeni. Na koleno delujejo velike sile s stopala (udarjanje ob podlago)  in kolka (prenos teže telesa), ki vplivajo na njegovo delovanje.

FLEKSIJA (UPOGIB):

– dvoglava stegenska mišica (m. biceps femoris): sestavljena iz dolge glave (caput longum) in kratke glave (caput breve). Izvira iz sednične grčavine s skupno kito z polkitasto mišico ter lateralnega dela vzdolžnega nazobčanega roba telesa stegnenice. Pripenja se na lateralno stran mečnice. Mišica je fleksor kolenskega sklepa, pri pokrčenem kolenskem sklepu rotira golen navzven, pri iztegnjenem pa rotira kolčni sklep in spodnji ud navzven. Dolga glava mišice izteguje in zunanje rotira kolčni sklep.

– polopnasta mišica (m. semimembranosus): sestavljena iz dveh medialnih in enega lateralnega snopa. Lateralni snop krepi sklepno ovojnico zadnje strani kolenskega sklepa. Izvor predstavlja lateralni del sednične grčavine, narašča se na medialni kondil golenice. Izteza kolčni sklep, krči kolenski sklep. Pri pokrčenem kolenskem sklepu notranje rotira golen pri iztegnjenem pa rotira kolčni sklep in spodnji ud navznoter. Oživčuje jo živec tibialis.

– polkitasta mišica (m. semitendinosus): dolga mišica na zadnji strani stegna. Skupaj z dolgo glavo dvoglave stegenske mišice izvira iz sednične grčavine. Pripenja se na medialni kondil goleni. Izteza in pomožno odmika kolčni sklep, krči kolenski sklep, notranje rotira golen. Pri iztegnjenem kolenskem sklepu rotira kolčni sklep in spodnji ud navznoter. Oživčuje jo živec tibialis.

– podkolenska mišica (m. popliteus): se uporablja za sprostitev kolena med tekom ali hojo.

– krojaška mišica (musculus sartorius): najdaljša mišica v telesu. Izvira s sprednjega zgornjega trna črevnice (SIAS -spina iliaca anterior superior) in poteka prek kolčnega sklepa spredaj, prek kolenskega sklepa pa malo za njegovo frontalno osjo. Kitasto se pripne na medialni kondil golenice. Zaradi značilnega poteka je fleksor kolčnega in kolenskega sklepa ter rotator kolčnega sklepa navzven in kolenskega sklepa navznoter. Oživčuje jo femoralni živec.

– sloka mišica (musculus gracilis): dvosklepna mišica stegna. Izvira iz sprednje spodnje veje sramnice ter se pripenja na stegnenico pod narastišče krojaške mišice. Njena funkcija je primikanje v kolčnem sklepu, fleksija v kolenskem sklepu. Sodeluje pri krčenju in zunanji rotaciji končnega sklepa. Pri pokrčenemu kolenu sodeluje pri notranji rotaciji goleni. Oživčuje jo obturatorni živec.

– dvoglava mečna mišica (m. gastrocnemius): povrhnja mišica na zadnji strani goleni. Skupaj z veliko mečno mišico sestavlja troglavo mečno mišico. Mišico sestavljata dve glavi, in sicer lateralna glava (caput laterale), ki izvira lateralnega epikondila in zadnje površine stegnenice ter sklepne ovojnice kolenskega sklepa, in medialna glava (caput mediale), ki izvira iz zadnje površine stegnenice ter sklepne ovojnice kolenskega sklepa. Kiti obeh glav se spojita s kito velike mečne mišice in se naraščajo na petnico. Mišico oživčuje tibialni živec.

EKSTENZIJA (IZTEG)

– štiriglava stegenska mišica (m. quadriceps femoris): največja sprednja stegenska mišica zgrajena iz štirih mišic: prema stegenska mišica (m. rectus femoris), srednja mogočna mišica (m. vastus medialis), stranska mogočne mišica (m. vastus lateralis), vmesna mogočna mišica (m. vastus intermedius). Mišice se nato s združijo v kito, v katero je vraščena pogačica. Kita gre prek kolenskega sklepa ter se pripenja na grčavino golenice. Mišica je glavna iztegovalka kolena, kadar je kolčni sklep upognjen m. rectus femoris ne sodeluje pri iztezanju. Oživčuje jo živec femoralis.

 

POŠKODBE KOLENSKEGA SKLEPA

Pri obravnavanju poškodb kolena je potrebno nadzirati tudi stanje kolkov, saj so številne mišice  skupne obema sklepoma.

 1.POŠKODBE KOLENSKIH VEZI: 

MEDIALNE (NOTRANJE) VEZI

Opis: poškodba medialnega stranskega ligamenta in ostalih struktur.

Mehanizem poškodbe: valgusna sila skupaj z rotacijo tibie. Možna je poškodba zaradi udarca z lateralne strani ali samo rotacija tibie (golenice).

Bolečina: na medialni strani zaradi popolne rupture  ligamenta in slaba stabilnost pri valgusni sili.

Testi: TEST VALGUSNE SILE pri fleksiji 30°. Primerjava z zdravim kolenom. Rezultat poškodbe stranske – medialne vezi s poškodbo prednje in zadnje križne vezi, bo večja nestabilnost sklepa in odstopanje tibie (golenice) od femurja (stegnenice) pri valgus testu. Uporabimo tudi DRAWERJEV TEST z zunanjo rotacijo.

Ostale poškodbe: izpah pogačice, poškodba medialnega meniskusa v povezavi poškodbe medialnega ligamenta.

Zdravljenje: Poškodbe 1. in 2. stopnje: RICE, uporaba bergel, rehabilitacija. Poškodbe 3. stopnje (popolna ruptura): operativni poseg (redko), imobilizacija za kratek čas, rehabilitacija, RICE, vadba. Priporočamo Axis terapijo.

LATERALNE (ZUNANJE) VEZI

Opis: zvin ali pretrganje stranskega zunanjega ligamenta

Mehanizem poškodbe: varusna sila ali rotacija. Pogosto zaradi hiperekstenzije in udarca v medialno stran tibie (golenice).

Bolečina: lateralni ligament. Nestabilno koleno pri obratih. Pri kroničnih poškodbah lahko pride do občutka hiperekstenzije pri stoji, hoji ali teku nazaj

Testi: Primerjava z zdravim kolenom. TEST VARUSNE SILE pri 30° fleksije, DRAWERJEV TEST.

Ostale poškodbe: težko razločiti od poškodbe sprednje križne vezi in lateralnega meniskusa, lahko pa tudi pride do teh poškodb.

Zdravljenje: Poškodbe 1. in 2. stopnje: RICE, rehabilitacija, bergle. Poškodbe 3. stopnje (popolna ruptura): operativni poseg (le če so prisotne še ostale poškodbe), imobilizacija, RICE in vadba. Priporočamo Axis terapijo.

SPREDNJA KRIŽNA VEZ – ACL

Opis: Prednja križna vez je iztrgana iz stegnenice ali golenice ali je lahko iztrgana v svoji sredini.

Mehanizem poškodbe: običajen vzrok je rotacija (varus in valgus deformacija) kolena v hiperekstenziji.  Primer: pristanek po metu iz skoka pri košarki.

Predstavitev: Ponavadi se se sliši in čuti pop zvok, pri čem sledi simptomi kot so znojenje, slabost, motnja. Velika oteklina običajno se  pojavi v prvih 2 ur po akutni poškodbi. Nastaja krvavitev v skupni prostor kjer so prednje križne vezi.

Pregled: akutno veliko krvavitev v skupni prostor, pozitiven LACHMANOV TEST.

Slikanje: Nasilna ločitev od golenice je vidna pri mladih bolnikih. Magnetna resonanca je koristna pri akutni poškodbi za potrditev diagnoze in oceno poškodbe drugih struktur.

Zdravljenje: Akutno: obstajajo različne metode za določanje stopnje poškodbe. Koleno je mogoče simptomatično zdraviti 2 do 3 tedne po poškodbi. Najbolj aktivni bolniki, ki se ukvarjajo s agilnimi športi potrebujejo kirurško rekonstrukcijo. Rekonstrukcija je običajno 3 tedne po poškodbi, da se omogoči zmanjšanje otekline in poveča gibljivost. Kronično: Lahko poskusimo pomočjo rehabilitacije s funkcionalno stabilizacijo, spremembo načina življenja pogosto zahteva kirurško rekonstrukcijo. Priporočamo Axis terapijo.

 

ZADNJA KRIŽNA VEZ – PCL

Opis: Delno ali celotno iztrganje zadnje križne vezi.

Mehanizem poškodbe: Valgus in varus v hiperekstenziji (ko stopimo v luknjo). Neposreden udarec v prednjo stran golenice.

Predstavitev: Običajno manjša oteklina kot pri prednji križni vezi; sicer v akutni fazi se ne razlikujejo. Kronično, občutek drsenja stegnenice in sprednjega dela golenice se hitro upočasnita.

Pregled: Kronično lahko ugotovimo da je abdukcija ali adukcija v STRES TESTU pozitivna v polni ekstenziji.

Slikanje: Bočni pregled rentgenske slike nam pokaže spuščanje golenice v primerjavi z nasprotnom strani. Lahko je videti nasilno ločitev golenice. Magnetna resonanca zelo dobro prikazuje zadnje križne vezi in nam veliko pomaga potrditi diagnozo.

Zdravljenje: Akutno: Najbolj pomembno je določiti stopnjo poškodbe kaj lahko zahteva pregled pod anestezijo in artroskopijo. Blage poškodbe zdravimo z funkcionalno rehabilitacijo a za zelo hude poškodbe pa je potrebna kirurška rekonstrukcija. Kronično: Lahko poskusimo pomočjo rehabilitacije s funkcionalno stabilizacijo, če pa je nestabilnost več kot blaga potem pa je potrebna kirurška rekonstrukcija.

 

 2. POŠKODBE MENISKUSA: 

MEDIALNI (NOTRANJI) MENISKUS

Opis: Motnje v notranji strani kolena oz. hrustanca. Lahko zaradi travmatičnega dogodka, degenerativnih procesov ali kombinacija teh obeh. Košček hrustanca zavzema različne oblike kot so radialni, longitudinalni ali vodoravni. Najpomembnejši kirurški faktor je ali je košček hrustanca bolj na perifernem ali na centralnem delu. Kjer je medialni meniskus manj mobilen je prisotnost koščkov večja kot pri lateralnem meniskusu.

Mehanizem poškodbe: Sukanje ali čepi so lahko v povezavi poškodbe ligamenta.

Predstavitev: Ponavadi blage otekline in bolečine na sklepu.

Pregled: Pozitiven MCMURRAY TEST in APLEY TEST. Prisotna je blagost sklepa in je lahko prisoten blag izliv.  Atrofija štiriglave stegenske mišice je pogosta.

Slikanje: Slika je navadno normalna razen če je kos meniskusa bil takrat prisoten. Magnetna rezonanca je najboljša za takvo vrsto poškodbe. 94%

Zdravljenje: Diagnostična artroskopija je najboljši način diagnosticiranja in zdravljenja poškodbe meniskusa. Megnetna resonanca nam pomaga da se odločimo ali bomo meniskus kirurško zdravili ali ne.

LATERALNI (ZUNANJI) MENISKUS

Opis: Motnje v zunanji strani kolena oz. hrustanca. Lahko zaradi travmatičneg dogodka, degerativnih procesov ali kombinacija teh obeh. Košček hrustanca zavzema različe oblike kot so radialni, longitudinalni ali vodoravni. Najpomembnejši kirurški faktor je ali je košček bolj na perifernem ali na centralnem delu. Koščki lateralnega meniskusa so manj pogosti od medialnega zaradi tega kjer je lateralni meniskus bolj mobilen.

Mehanizem poškodbe: Sukanje ali čepi so lahko v povezavi poškodbe ligamenta.

Predstavitev: Ponavadi blage otekline in večje bolečine kot pri medialnem.

Pregled: Enako kot pri medialnem. Pozitiven MCMURRAY TEST in APLEY TEST. Prisotna je blagost sklepa in je lahko prisoten blag izliv.  Atrofija štiriglave stegenske mišice je pogosta.

Slikanje: Enako kot pri medialnem. Slika je navadno normalna razen če je kos meniskusa bil takrat prisoten. Magnetna resonanca je najboljša za tako vrsto poškodbe, ampak nam ne daje tako dobre rezultate kot pri medialnem, 78% odkriva kose lateralnega meniskusa.

Zdravljenje: Enako kot pri medialnem. Diagnostična artroskopija je najboljši način diagnosticiranja in zdravljenja poškodbe meniskusa. Magnetna resonanca nam pomaga da se odločimo ali bomo meniskus kirurško zdravili ali ne. Pri mladih športnikih obstaja več vidikov ali ga bomo odstranili, koliko ali pa ga bomo popravili.

 

 3. SINDROMI  NESTABILNOSTI: 

 IZPAH POGAČICE

Opis: Popolni, ponavadi, stranski premik pogačice od stegnenice.

Mehanizem poškodbe: Sukanje z močno kontrakcijo štiriglave stegenske mišice.

Predstavitev: Oteklina se pojavi v prvih dveh urah.

Pregled: Odvisno od tega ali je pogačica še vedno dislocirana ali je zmanjšana. Če je dislocirana se bo nahajala na stranskem femoralnem kondilu.

Slikanje: Neobičajno je najti pogačico preko rentgena zaradi tega kjer položaj za rentgen ponavadi zmanjšuje vidljivost za izpah. Pomembno je rentgensko sliko pogledamo tako, da je koleno fiksirano od 30 do 45 stopenj in ne da je koleno fiksirano preko 90 stopenj. Poškodbe medialne podporne strukture  so pogosto vidne z magnetno resonanco.

Zdravljenje: Če je pogačica dislocirana, ekstenzija kolena in nežen pritisk po stranskem robo pogačice ponavadi zmanjšuje dislociranost brez anestezije. Zdravljenje ponavljajočih izpahov pogačice je pomočjo funkcionalne rehabilitacije in vaj za krepitev. Kirurško zdravljenje oz. nova nastavitev pogačice ni vedno uspešno in ne sme biti zadnja možnost. Priporočamo Axis terapijo.

DELNI  ALI  NEPOPOLNI  IZPAH POGAČICE

Opis: Prehodni premik pogačice od stegnenice se lahko pojavi akutno ali s prekinitvami. Pride do spontanega zmanjševanja premika.

Mehanizem poškodbe: Enako kot pri izpahu pogačice; lahko se pojavi pri manjši sili ali v običajnih vsakdanjih dejavnosti.

Predstavitev: Pacient je že imel ali ima prvič popolni izpah ali bolečine pri pogačici. Ima občutek drsenja pri zavijanju ali vrtenju. Pojavi se blago ponavljajoča otekline.

Pregled: Lahko ugotovimo skozi fizične predispozicije v obeh kolenih, še posebej če je prišlo do akutne poškodbe. Blagi izliv, pozitivna hipermobilnost.

Slikanje: Pomembno je rentgensko sliko pogledamo tako, da je koleno pri slikanju fiksirano od 30 do 45 stopenj. Lahko vidimo bočni nagib kaj nam ne daje neko specifično diagnozo.

Zdravljenje: Za akutno delni ali nepopolni izpah uporabljamo začasno imobilizacijo, čemur sledi funkcionalna rehabilitacija in krepitev pogačice. Kirurško zdravljenje je treba upoštevati kot zadnjo možnost. Priporočamo Axis terapijo.

 

 3. DRUGI SINDROMI: 

 PATELO-FEMORALNI SINDROM

Opis: Različni sindromi pri katerih je bolečina v sprednjem delu kolena najizrazitejši simptom. Nenatančen izraz pri katerem bolečina ni razložena z bolj natančno definiranimi vzroki, razlogi. »CHONDROMALACIA PATELLA«- izraz, ki bi naj bil rezerviran za poškodbo sklepnega hrustanca.

Mehanizmi poškodbe: lahko je rezultat malignega ekstenzorja mehanizma, z ali brez sindroma nestabilnosti; lahko nastane zaradi izrabljenosti kolena s skrajno in ali ponavljajočo obremenitvijo patelofemoralnega sklepa (npr. upogibanje kolena, tek, skakanje)

Nagnjenost k poškodbi: enaka kot za sindrome nestabilnosti.

Znaki: bolečina v sprednjem kolenu, pogosto močnejša zaradi sedenja z upognjenim kolenom zaradi premalo prostora ali spuščanja po stopnicah ali klancu. Rahla oteklina (ki je lahko dvostranska). Lahko je zaznati pokanje okrog patelle (pogačice).

Slika: enako kot pri izpahu sklepa.

Različne diagnoze: v preadolescenci in zgodnji adolescenci lahko bolečina izvira iz motenj v bokih (npr. Legg-Calvé-Perthes, gladka glavna femoralna epifiza), osteohondritis stegnenice ali pogačice, kostni tumor – posebej v primeru enostranskih (unilateralnih) simptomov. Pri starejših pacientih pa osteoartritis ali kakšna druga bolezen vnetih sklepov.

Zdravljenje: Poudarek na treningu jakosti (VMO-vascus medius olegus in gluteus medius) in nevro-mišičnem treningu. Korekcija biomehanskih nepravilnosti – taping pogačice, popravljanje pronacije,… Zelo redko je potrebno kirurško zdravljenje. Priporočamo Axis terapijo.

“SKAKALČEVO” KOLENO

Opis: vneta tetiva pogačice, ponavadi na šibkejšem delu pogačice. Lahko pride do natrganja tetive pogačice, z ali brez predhodnih težav s tetivo.

Mehanizem poškodbe: ponavadi prekomerno skakanje ali poskakovanje ali druga stresna aktivnost za pogačično-stegnenični del; manj pogosto tudi od teka.

Znaki: aktivnost kot skakanje se ponavadi povezuje s tem problemom; toženje zaradi bolečine pod pogačico ponavadi po športni aktivnosti, kasneje že med vajo in med počitkom. Pretrganje se pojavi z močnim upogibanjem kolena proti upiranju.

Slika:  rentgenska slika ponavadi pokaže nepravilnosti na šibkejšem delu pogačice. Pokažejo se degenrativne spremembe kite, ki se ponavadi »berejo« kot delne spremembe kite v skladu z tetivo pogačice.

Zdravljenje: Rehabilitacijski program vadbe je s poudarkom na moči 4-glave stegenske mišice, ekscentrične vaje za krepitev dorzalnih fleksorjev gležnja, so ravno tako zelo pomembne. Priporočamo Axis terapijo.

OSGOOD-SCHLATTERJEVA BOLEZEN

Opis: Bolezen sta v letu 1909 opisala nemec Schlatter in anglež Osgood. Bolezen nastane tipično pri dečkih med 12 in 15 letom in pri deklicah med 11 in 13 letom. Bolezen je petkrat pogostejša pri mladih športnikih, v primerjavi z mladimi, ki se ne ukvarjajo s športom.

Mehanizem poškodbe: Bolečina se povečuje z večjim obremenjevanjem. Najprej se pojavi po športnih aktivnostih in se izboljša z mirovanjem. Sčasoma je bolečina lahko prisotna med samim treniranjem in tudi v mirovanju. Običajno bolečine niso tako hude, da bi otroci takoj prišli k zdravniku, nenadno poslabšanje lahko pomeni akutno frakturo, ki lahko nastane na predhodnem apofizitisu. Prisotni so tudi znaki patelofemoralnega stresnega sindroma.

Slika: Klinična slika je razmeroma tipična, diferencialna diagnoza je pri tipični klinični sliki praktično nična. Na rentgenskem posnetku je vidna fragmentirana apofiza, lahko pa obstaja tudi ločen osifikacijski center v predelu tibialnega tuberkla.

Zdravljenje: V terapiji priporočamo ohlajanje z ledom, občasne razbremenitve, v primeru hujših težav pa tudi nesteroidni antirevmatik ali analgetik, v poštev prihajajo tudi protivnetna mazila, občasno pa tudi opornice in bandažiranje. Priporočamo Axis terapijo, tudi raztezne vaje in vaje za krepitev kvadricepsa in hamstringov.

ILIOTIBIALNI SINDROM – “TEKAŠKO” KOLENO

Opis: Stanje se imenuje tudi tekaško koleno, ker je pojav pogost pri tekačih na dolge proge. Zaradi preobremenitve postane iliotibialni trakt boleč ter športnik ne more več prenašati obremenitev med tekom.

Mehanizem poškodbe: Bolečina na lateralnem delu kolena. Po ogrevanju in med treningom manjše, vendar se okrepijo naslednje jutro.

Zdravljenje: Izmenjalni trening: raztezanje iliotibialnega trakta in krepilne vaje. Kirurgija je potrebna, če bolečine trajajo več kot 6 mesecev. Priporočamo Axis terapijo.

BURZITIS

Opis: Burza je po slovensko sluznik. To so posebne vrečke tkiva, v katerih nastaja običajno minimalna količina tekočine, tipično pa se nahajajo blizu narastišč mišic in ligamentov. Njihov glavni namen je zmanjševanje trenja med kostjo in mišicami ter ligamenti. Spredaj na kolenu so tri burze, zadaj sta dve (ena na notranji, druga na zunanji strani), na notranji in na zunanji strani kolena pa so po tri (v območju kolena je torej 11 burz). Vse imajo svoja imena, povezana z latinskim nazivom mišice, ki jo obdajajo.

Vzroki/mehanizem poškodbe: Najpogostejše je vnetje burze pred pogačico – pogosto je pri ljudeh, ki klečijo.

Slika: Diagnozo burzitisa postavimo klinično in z ultrazvokom. Na ultrazvoku namreč vidimo temno senco, ki je značilna za tekočino v vneti burzi.

Zdravljenje: Zdravljenje takega burzitisa sestoji iz počitka in aplikacije ledu, pri kroničnem vnetju pa je potrebna tudi operativna terapija. Priporočamo Axis terapijo.

 

PROGRAMI REHABILITACIJE

V spodnjem priročniku si lahko preberete vse o programu rehabilitacije kolenskega sklepa (dostop s klikom na spodnjo sliko ali desno povezavo).