Rama in poškodbe – anatomija

Ta članek je nadaljevanje prvega članka o rami. Bolj podrobno bomo raziskali katere vezi, mišice, živci, ter drugi pomožni aparati sklepa sodelujejo v ramenskem sklepu.  Na koncu članka bodo predstavljeni naši programi rehabilitacije po poškodbah ramenskega obroča.

Stabilnost sklepa je odvisna od nekostnih struktur. Imenujejo se tudi stabilizacijske strukture glenohumeralnega sklepa in se delijo na:
– Statične stabilizatorje, ki jih predstavljajo labrum (hrustančni rob sklepne jame na lopatici), sklepna ovojnica ali kapsula, trije glenohumeralni ligamenti (zgornji lig. – stabilizira glavo nadlahtnice, srednji lig. – omejuje sprednje translacije nadlahtnice, spodnji lig. – stabilizira sklep) in korakohumeralni ligament (ojačuje zg.del ovojnice in zagotavlja zaščito pred pretiranimi posteriornimi drsenji nadlahtnice po glenoidni jami).
– Dinamične stabilizatorje oziroma obkrožujoča muskulatura, ki ima 2 funkciji: prva je izvajanje gibov v ramenskem sklepu, druga pa stabilizacija sklepa.

Dinamični stabilizatorji za svoje delovanje zahtevajo nepoškodovani živčno-mišični sistem, medtem ko statični stabilizatorji pomagajo ohranjati skladnost. Zapleteno delovanje ramena pri aktivnostih zahteva koordinirano, sinhrono sodelovanje vseh mišic, tako ramenskega sklepa kakor tudi ramenskega obroča.

ANATOMIJA RAME

Ramenski sklep je sestavljen iz treh posameznih kosti: ključnice, lopatice in nadlahtnice. Z osrednjim skeletom je neposredno povezan preko prsnice in leži na prsnem košu. Omogoča pritrditev zgornjih okončin na trup.

Značilnost sklepov ramenskega obroča je njihova velika mobilnost in posledično večja občutljivost na poškodbe.

To je večsklepni sistem, katerega sestavljajo sternoklavikularni, akromioklavikularni, skapulotorakalni  in  glenohumeralni sklep.

Sklep med prsnico in ključnico oziroma sternoklavikularni sklep je dvojni artrodialni sklep. Sestavljajo ga prsnični konec ključnice, zgornji in lateralni del manulibruma (prsnični ročaj) in hrustanec prvega rebra. Sklep je obdan s sinovialno kapsulo, ki se pripenja na prsnico in ključnico preko sklepnih površin. Kapsula je na sprednji, zadnji in zgornji strani ojačana z dodatnimi ligamenti (sternoklavikularna ligamenta – omejujeta drsenje sklepa v smeri naprej in nazaj, interklavikularni ligament – preprečevanju superiornih in lateralnih izpahov (premikov) ključnice od prsnice, kostaklavikularni ligament – zagotavlja omejitve za medialne, lateralne anteriorne in posteriorne gibe ključnice, kakor tudi za elevacijo).  Kot je bilo predhodno omenjeno, je sklepna površina ključnice precej večja od sklepne površine prsnice, kar povzroča prirojeno nestabilnost, ki omogoča ključnici, da drsi medialno preko prsnice. Intraartikularni disk, ki je vrinjen med ključnico in prsnico, povečuje sklepno površino po kateri se giblje ključnica, služi pa tudi pri blaženju kakršnih koli medialnih gibov ključnice.

Sklep med lopatico in ključnico je akromioklavikularni sklep (AC sklep). Obe sklepni površini sta prekriti z fibroznim hrustancem. Sklep je ojačan s sklepno ovojnico (kapsulo), katera je še dodatno ojačana na zgornji in spodnji strani z akromioklavikularnimi ligamenti, ki omejujeta manjše izpahe navzgor. Naslednjo veliko oporo akromioklavikularnemu sklepu nudi ekstrakapsularni korakoklavikularni ligament, ki zagotavlja odločilno oporo sklepu, še posebno pri velikih premikih in medialnimi izpahi. Bolj poševno ležeč trapezoidni ligament varuje pred silami, ki bi lahko potisnile akromion inferiorno in medialno pod ključnico. Korakoakromialni ligament je naslednji neobičajen ligament povezan z akromioklavikularnim sklepom. Neobičajen je zato, ker ne prečka nobenega sklepa. Ta ligament zagotavlja zaščito spodaj ležeči burzi in tetivi m. supraspinatus. Prav tako pa omejuje superiorno drsenje nadlahtnice v zelo nestabilnem glenohumeralnem sklepu.

Sklep med lopatico in prsnim košem (skapulotorakalni sklep) je netipičen sklep. Osnovna naloga tega sklepa je povečevanje obsega giba ramenskemu (glenohumeralnemu) sklepu. Poleg tega je skapulotorakalni sklep z mišicami, ki ga obdajajo, pomemben blažilec pred silami, ki delujejo na ramo predvsem pri padci na iztegnjeno ramo. Lopatica je namreč na prsni koš pritrjena z ligamenti pri akromioklavikularnem sklepu in z prisesalnim mehanizmom, ki ga zagotavljata narastišči mišic sprednje nazobčane mišice (M.serratus anterior) in podlopatične mišice (M.subscapularis). Ta prisesalni mehanizem drži lopatico tesno ob prsnem košu in ji zagotavlja drsenje pri gibih sklepa.
Osnovni gibi v sklepu med lopatico in prsnim košem so: elevacija in depresija, protrakcija in retrakcija, medialna (navzdol) in lateralna (navzgor) rotacija, povešenje lopatice.

Glenohumeralni sklep je klasičen kroglasti sklep, ki je najbolj gibljiv sklep na človeškem telesu. Obe sklepni površini, glava nadlahtnice in glenoidna jama, sta zaobljeni. Ker imata ti dve površini podobno ukrivljenost, se dobro prilegata oziroma imata visoko stopnjo skladnosti. Sicer se stopnja ujemanja (skladnosti) razlikuje, celo pri zdravih glenohumeralnih sklepih, medtem ko lahko zmanjšana stopnja skladnosti prispeva k nestabilnosti sklepa.

Stabilnost sklepa je odvisna od nekostnih struktur. Imenujejo se tudi stabilizacijske strukture glenohumeralnega sklepa in se delijo na:
– Statične stabilizatorje, ki jih predstavljajo labrum (hrustančni rob sklepne jame na lopatici), sklepna ovojnica ali kapsula, trije glenohumeralni ligamenti (zgornji lig. – stabilizira glavo nadlahtnice, srednji lig. – omejuje sprednje translacije nadlahtnice, spodnji lig. – stabilizira sklep)  in korakohumeralni ligament – ojačuje zg.del ovojnice in zagotavlja zaščito pred pretiranimi posteriornimi drsenji nadlahtnice po glenoidni jami).
– Dinamične stabilizatorje oziroma obkrožujoča muskulatura, ki ima 2 funkciji: prva je izvajanje gibov v ramenskem sklepu, druga pa stabilizacija sklepa.

Za normalno gibanje ramena morajo ti sklepi delovati usklajeno.

SKLEPNA OVOJNICA

Ramenski sklep obdaja ohlapna fibrozna ovojnica ali kapsula. Medialno se pripenja na rob glenoidalne ponve in prehaja na anatomski vrat nadlahtnice, ki se nahaja pod glavo nadlahtnice. Na notranji strani, ob fibrozni poteka še sinovialna ovojnica. Ta obdaja še kito mišice dvoglave upogibalke roke (vagina synovialis intertubercularis) in jo spremlja vse do kirurškega vratu nadlahtnice. Sklepna ovojnica je najbolj šibka na spodnjem, inferiornem delu sklepa, saj je tu ne ojačujejo mišice rotatorne manšete. Tveganje dislokacije je zato tu večje. Sklepno ovojnico zgoraj in spodaj krepijo ligamenti (glej statični stabilizatorji).

 

 

 

MIŠICE RAMENSKEGA SKLEPA

Mišična disfunkcija lahko povzroči nestabilnost ramenskega sklepa in obratno.
Mišice, ki omogočajo gibanje v ramenskem sklepu so naslednje:

• Glavna fleksorja, mišici, ki izvajata predročenje sta deltoidna mišica (m.deltoideus) in velika prsna mišica (m.pectoralis major). Pri gibu sodelujeta tudi dvoglava nadlaktna mišica (m.biceps brachii) in pazdušna mišica (m.coracobrachialis).
• Glavni ekstenzor (zaročenje) je široka hrbtna mišica (m.latissumus dorsi).
• Glavni abduktor roke je deltoidna mišica, predvsem njena centralna vlakna. Pri gibu sodeluje tudi nadgrebenčnica (m.supraspinatus).
• Glavna adduktorja roke sta velika prsna mišica in velika hrbtna mišica.
• Glavni medialni rotator je podlopatična mišica (m.subscapularis).
• Glavni lateralni rotator je podgrebenčnica (m.infraspinatus).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ostale mišice ramenskega obroča:

– Sprednja nazobčana mišica (M.serratus anterior) – zagotavlja stabilizacijo lopatice na prsni koš, abducira lopatico, jo dviga navzgor ter zunanje rotira.
– Trapezasta oz. kapucasta mišica (M.trapezius) – zgornji del mišice dviga in rotira lopatico, srednji del lopatico premika k hrbtenici in spodnji del lopatico vleče navzdol in rotira. Poleg tega je funkcija trapezaste mišice tudi iztezanje vratnega in prsnega dela hrbtenice.
– Mišica dvigalka lopatice (M.levator scapulae) – dviga zgornji vogal lopatice, rotira lopatico navzdol in upogiba vratno hrbtenico na svojo stran.
– Rombasta mišica (M.rhomboideus major+M.rhomboideus minor) – velika rombasta mišica sodeluje pri primikanju in notranji rotaciji lopatice ter retrakciji ramenskega obroča. Sodeluje tudi pri iztezanju prsnega dela hrbtenice. Mala rombasta mišica sodeluje pri primikanju in notranji rotaciji lopatice ter retrakciji ramenskega obroča. Sodeluje tudi pri iztezanju prsnega dela hrbtenice.
– Mala prsna mišica (M.pectoralis minor) – priteguje lopatico, priteguje ključnico navzdol in naprej. Je tudi pomožna inspiracijska mišica.
– Podključnična mišica (M.subclavius) – poteza ključnico navzdol in medialno, ter skrbi za stabilnost sternoklavikularnega sklepa.
– Mišica velika obračalka (M.sternocleidomastoid) – dviguje notranji del ključnice in prsnico. Je tudi inspiratorna mišica.
– Deltoidna mišica (M.deltoideus) – sprednja vlakna potezajo nadlaht naprej (fleksija) in rotirajo navznoter, srednja vlakna odmikajo (abdukcija) nadlaht, zadajšnja vlakna potezajo nadlaket nazaj (ekstenzija).

Rotatorna manšeta je ime za posebno skupino lopatično-nadlahtnih (skapulohumeralnih) mišic, ki kot rokav obdajajo ramenski sklep z vseh strani razen spodnje, in s svojim tonusom utrjujejo in stabilizirajo sklep.
Sestavljajo jo: mišica nadgrebenčnica (M.supraspinatus), mišica podgrebenčnica (M.infraspinatus), mala okrogla mišica (M.teres minor) in podlopatična mišica (M.subscapularis). Te mišice sodelujejo v vseh gibih ramenskega sklepa, zato so njihove lezije (poškodba in izguba funkcije) zelo boleče in (skoraj) onemogočajo gibljivost. 

 

VEZI RAMENSKEGA SKLEPA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Najpomembnejše vezi so naslednje:

• glenohumeralna vez (ligg.glenohumeralia), ki ojačuje sprednji, anteriorni del sklepne ovojnice. Sestoji se iz treh vezivnih trakov, ki potekajo od roba glenoidalne ponve proti majhni grčici (tuberculum minus) nadlahtnice.
• Korakohumeralna vez (lig.coracohumerale), je vesilo zgornjega uda, saj omogoča njegovo nošenje brez naprezanja mišic. Razpeta je med korakoidnim odrastkom in veliko grčico nadlahtnice (tuberculum majus).
• Korakoakromialna vez (lig.coracoacromiale), ki je razpeta med akromionom in korakoidnim odrastkom, Obe strukturi se nahajata na lopatici. Zaradi te vezi, lahko dvignemo nadlaht v odročenju (abdukcija) le do vodoravne smeri, saj zadrži nadlaht.

 

SLUZNIKI RAMENSKEGA SKLEPA

Sluzniki (bursa synovialis) so pomožni aparati sklepa. Vsebujejo sinovialno tekočino in se nahajajo na mestih, kjer kita drgne ob kost in kjer med kostjo in mišicami ni mišic ali drugega tkiva. Glavna naloga sluznikov je torej zmanjšati trenje. Pri ramenskem sklepu so še posebej pomembne tiste, ki komunicirajo s sklepno votlino sklepa.

• Podlopatični sluznik (bursa subscapularis), se nahaja pod med kito podlopatične kite in vratom lopatice (collum scapulae). Navadno komunicira s skleno votlino sklepa.
• Podakromialni sluznik (bursa subacromialis), znan tudi pod imenom poddeltasti sluznik (bursa subdeltoidea). Ta veliki sluznik se nahaja med deltasto mišico, kito podgrebenčnice in fibrozno sklepno ovojnico. Ta sluznik v večini primerov ne komunicira s sklepno votlino.

ŽIVCI RAMENSKEGA SKLEPA

V ramenskem obroču obstaja 6 živcev in so naslednji:

1. Brahialni pletež (Brachial plexus) je najpomembnejše mrežje živčnih vlaken za senzorično (občutki za dotik, pritisk, temperaturo in bolečino) in motorično (premikanje) oživčenje  zgornjega uda.
Poteka od vratu proti pazduhi in v roko.  Tvori ga pet živčnih korenin (C5,C6,C7,C8,Th1). Razdeljen je na korenine, debla, oddelke in veje. Končne veje brahialnega pleteža z motoričnim nitjem oživčujejo celotno zgornjo okončino in mišice ramena in prsnega koša, ki premikajo ramo. Senzorično nitje iz brahialnega pleteža oživčuje celotno zgornjo okončino razen notranjega dela nadlakti. V grobem je korenina C5 odgovorna za gibe v ramenu, C6 za upogib komolca, C7 sodeluje pri iztegnitvi komolca in zapestja. C8 in Th1 sta odgovorna za gibe roke.

Nekateri najprej navedeni živci so prav tako del brahialnega pleteža, drugi so samostojni.

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Aksilarni živec (Axillary nerve) vsebuje vlakna iz C5 in C6 živca. Poteka okrog vratu humerusa in vstopa v  deltoidno mišico (M.deltoideus) in veliko okroglo mišico (M. teres major). Obe mišici motorično inervira oddaja pa še senzorično vejo za zgornji, zadajšnji del nadlahti.

3. Dolgi torakalni – prsni živec (Long thoracic nerve) oživčuje sprednjo nazobčano mišico (M.serratus anterior). Ta živec izvira iz treh korenin vratnih živcev (C5-C7). Živec se spušča v ozadju brahialnega pleteža in se razprostira ob strani prsnega koša.

4. Muskulokutani živec (Musculocutaneous nerve) izhaja iz stranske veje brahialnega pleteža , korenine izvirajo iz C5, C6 in C7. Oživčuje pazdušno mišico (M.coracobrachialis), dvoglavo nadlahtno mišico (M.biceps brachii) in večji del brahialne mišice (M.brachialis).

5. Akcesorni živec  (Accessory nerve) je 11.možganski živec (XI) in nadzoruje mišice rame in vratu. Oživčuje mišico veliko obračalko (M.sternocleidomastoid), ki obrača glavo in trapezasto mišico (M.trapezius), ki dviga ramo.

6. Supraskapularni živec (Supraskapularni nerve) izhaja iz zgornjega dela prsnega koša (nastane z združitvijo vratnih živcev C5 in C6). Oživčuje mišico nadgrebenčnico (M.supraspinatus) in mišico podgrebenčnico (M.infraspinatus).

Podrobnejši zemljevid vej brahialnega pleteža si lahko ogledate spodaj:

Pri sanaciji svoje poškodbe rame sem si pomagal z ePriročnikom: Program reghabilitacije ramenskega sklepa. Spodaj pa lahko ogledate kar nekaj naših ePriročnikov, ki vam bodo pomagali pri poškodbi ramenskega sklepa (dostop s klikom na spodnjo sliko ali desno povezavo).